Ministério age para acabar com controle social da Saúde Indígena

Reportagem especial do ISA analisa impactos do governo Bolsonaro sobre principal política pública indigenista

Após decisão do STF, fórum de conselheiros deve mesmo ser extinto

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, na última quinta (13), que o governo não pode extinguir conselhos e outros espaços de participação social criados por lei, mas pode fazê-lo em relação àqueles instituídos por decreto e outras normas infralegais. Assim, o Fórum de Presidentes dos Conselhos Distritais de Saúde Indígena (FPCondisi) deve mesmo ser desativado a partir de 28/6, conforme prevê o Decreto 9.759, editado pelo governo em abril. O FPCondisi foi criado por meio de uma portaria do Ministério da Saúde, portanto será afetado pela decisão do STF. Ressalve-se que os ministros da corte manifestaram-se apenas sobre o pedido de liminar incluído na ação apresentada contra o decreto. Não há prazo para que a questão de mérito seja analisada pelo tribunal.

Notícia atualizada em às 16:00, de 17/6/2019

O Ministério da Saúde (MS) não enviou à Casa Civil pedido para que o Fórum de Presidentes dos Conselhos Distritais de Saúde Indígena (FPCondisi), principal espaço de participação e controle social da política de assistência às comunidades, continue existindo. Com isso, é grande a chance dele ser extinto.

Como outros órgãos federais, o MS deveria ter encaminhado ao Planalto, até 29/5, o pedido para que o fórum seguisse funcionando, conforme determina o Decreto 9.759, de 11 de abril, que prevê o fim de centenas de conselhos semelhantes, a partir de 28/6. De acordo com a norma, a Casa Civil vai analisar cada um dos pedidos para a manutenção dessas instâncias.

Lideranças indígenas enviaram à pasta da Saúde uma justificativa, solicitando a continuidade dos colegiados participativos das três esferas do subsistema de Saúde Indígena (nacional, distrital e local). Foram informadas pela Consultoria Jurídica do ministério, no entanto, que seria requerida apenas a sobrevivência dos conselhos distritais (Condisi) e locais (CLSI). A assessoria do MS confirmou a informação.

O FPCondisi permite a troca de informações entre indígenas e gestores, a fiscalização da política pública e a discussão de seus problemas com a participação dos índios, numa perspectiva nacional mais estratégica (leia mais no quadro ao final da reportagem).

A denúncia foi tema do último episódio do "Copiô, Parente", podcast do ISA feito para povos indígenas.

O assunto só não está encerrado porque o Supremo Tribunal Federal (STF) pode julgar, amanhã (12/6), uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) do PT que questiona o decreto. O partido argumenta que ele desrespeita o princípio constitucional da participação popular e o tema só pode ser regulado por lei. Não é possível garantir, porém, que o caso será apreciado nesta semana, nem quando chegará ao fim. É comum o adiamento de julgamentos em função da mudança nas prioridades da Corte ou da ausência de algum ministro, entre outros imprevistos.

Crise no atendimento

A provável extinção do FPCondisi ocorre em meio à uma crise da Saúde Indígena e pode agravá-la, segundo especialistas e indígenas.

O contingenciamento do orçamento federal já vem afetando a Secretaria Especial de Saúde Indígena (Sesai). Além disso, o ministro da Saúde, Henrique Mandetta, determinou a suspensão, por semanas, de parte do repasse de recursos às organizações conveniadas que fazem o atendimento, usando como justificativa acusações genéricas de corrupção.

O atraso de salários, a falta de medicamentos e outros insumos pioraram os problemas na assistência, já prejudicada pela saída dos profissionais cubanos do Programa Mais Médicos. De acordo com a Repórter Brasil, em abril pelo menos três crianças morreram por falta de atendimento adequado, no espaço de 11 dias, no Parque Indígena do Xingu.

O ISA ouviu indígenas, servidores, pesquisadores e consultores para entender os impactos da administração Bolsonaro sobre o subsistema. A assessoria do MS informou que o ministro e a titular da Sesai, Sílvia Waiãpi, não dariam entrevista.

Sesai perde competência de "controle social"

Esse não é o primeiro ataque do novo governo à Saúde Indígena. Desde que assumiu, Mandetta passou a defender a extinção da secretaria e a transferência de parte do atendimento para estados e municípios - a chamada "municipalização". Pressionado pelo movimento indígena, voltou atrás. O ministro pertence à bancada ruralista, inimiga histórica das reivindicações indígenas.

No dia 17/5, Bolsonaro editou um novo decreto, o de nº 9.975, reestruturando órgãos internos e competências de todo MS. O princípio da "gestão democrática e participativa" e a missão de promover o "controle social" no subsistema foram retirados do texto sobre as atribuições da Sesai. A nova redação fala apenas em fortalecer a "participação social dos povos indígenas no SUS".

Para as lideranças indígenas, o decreto pretende desmantelar os instrumentos de controle social da política. "São muito importantes esses espaços pra nós podermos fiscalizar o sistema nas aldeias, nos 34 distritos e a nível nacional. E a gente está vendo que isso incomoda. Isso causa um incômodo grande principalmente nesse atual governo", critica Andreia Takuá Guarani, atual coordenadora do FPCondisi (veja vídeo abaixo).

"O controle social é totalmente retirado do texto. Acho isso gravíssimo. Casa com o decreto que prevê o desaparecimento dos conselhos", reforça uma fonte que pesquisa o assunto e conhece bem a Sesai há anos.

O médico e pesquisador Douglas Rodrigues, do Projeto Xingu da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), acredita que a corrupção e a influência de políticos sobre o subsistema podem aumentar com o fim do FPCondisi. "Nunca houve tanta ingerência política nos distritos sanitários por parte de vereadores, deputados, prefeitos e governadores como tenho visto nos últimos anos. E o que segura um pouco isso é o controle social", aponta.

Em nota, o MS respondeu à reportagem que "os Conselhos Distritais de Saúde Indígena permanecem em pleno funcionamento, mantendo o controle social em todo o funcionamento da atenção aos povos indígenas. Os presidentes dos referidos conselhos continuam se reunindo com a secretária de Atenção à Saúde Indígena (Sesai), Sílvia Waiãpi, para debaterem as necessidades e dificuldades de cada um dos povos atendidos".

Fim do Departamento de Gestão

Outra medida prevista no Decreto 9.975 foi a eliminação do Departamento de Gestão da Sesai, cujas competências foram repassadas ao Departamento de Atenção Saúde Indígena (Dasi). De acordo com Articulação dos Povos Indígenas do Brasil (Apib), a alteração esvazia a secretaria e retira parte de sua autonomia, ampliando o controle direto de Mandetta sobre um orçamento de R$ 1,4 bilhão. "Assim, a Sesai fica à deriva, sem seu braço direito", avalia Andreia Takuá.

Entre servidores ouvidos pela reportagem, ainda há dúvidas sobre os impactos da mudança. A mesma fonte que pesquisa o assunto há anos, mas prefere não se identificar reconhece que ainda não é possível entender todas as consequências da medida, mas teme que outras diretorias fiquem sobrecarregadas e que a gestão dos recursos seja mais centralizada.

"A nova estrutura regimental promove maior integração entre as áreas do Ministério da Saúde", respondeu o MS, por meio de nota. "Cabe destacar que a reformulação foi identificada a partir de necessidades de implementar ações mais efetivas, eficientes e contemporâneas e está sendo realizada de forma a priorizar ações de assistência à saúde da população, sempre visando tornar mais eficaz o gasto público", defende o texto.

"Municipalização disfarçada"

Outra alteração que chama atenção na comparação dos textos do antigo e do novo decreto que descrevem as competências da Sesai é o grande número de vezes em que aparece a palavra "integração", para designar a necessidade de coordenar o atendimento com o Sistema Único de Saúde (SUS). A norma anterior era mais genérica, prevendo a articulação e integração com "setores governamentais e não governamentais que possuam interface com a atenção à saúde indígena".

Para as lideranças indígenas, junto com as outras alterações, esta abre caminho à municipalização ou pode ser considerada uma "municipalização disfarçada".

"Eles tentaram de forma direta a municipalização e não conseguiram. Pelo decreto, impõe essa integração da Sesai com os municípios para já preparar o terreno para uma mudança definitiva. A essência da Sesai sempre foi trazer o SUS para dentro da Saúde Indígena e não o contrário. Agora a Sesai passa a ser mera fiscalizadora das ações dos municípios", afirmou Issô Truká, membro do FPCondisi e da coordenação da Apib, ao Inesc.

Douglas Rodrigues acredita que a leitura do decreto em si não permite falar em municipalização. Ele lembra que a legislação já prevê a integração - o subsistema é responsável pela atenção primária, nas aldeias e cidades próximas às Terras Indígenas, enquanto a assistência mais complexa está a cargo de municípios e estados. "A Saúde Indígena já é integrada ao SUS. É um componente especial dele, para deixar claro que foge da regra da municipalização", salienta.

O médico argumenta que, preservando-se o subsistema, a maior integração prevista no novo decreto pode ser benéfica não apenas para melhorar a coordenação entre os diferentes níveis da assistência, mas também para quebrar resistências que ainda existem dentro do próprio ministério sobre a necessidade desse mesmo subsistema.

Rodrigues reconhece, no entanto, que a orientação do novo governo é de restringir os direitos indígenas e que o ministro da Saúde vem questionando o próprio SUS. Nesse sentido, acha legítimas interpretações que apontam para o desmonte da Saúde Indígena. "Tem um contexto, um governo anti-indígena", acrescenta.

Nas últimas semanas, em reuniões com lideranças indígenas ou em mensagens que circularam por grupos de Whatsapp, Sílvia Waiãpi tem negado o enfraquecimento da Sesai ou que esteja em curso qualquer forma de municipalização.

Participação e controle social da Saúde Indígena

O subsistema de Saúde Indígena foi criado pela Lei 9.836/1999 em função das dificuldades envolvidas na assistência às comunidades indígenas. Entre elas, podem ser citados a escassez de recursos de municípios e estados; custos e questões de logística, em especial no caso de áreas remotas e isoladas; a necessidade de respeitar e valorizar a medicina tradicional; a discriminação aos indígenas; a questão dos conflitos políticos e fundiários locais.

O subsistema tem três níveis, que devem ser coordenados pelo Ministério da Saúde. No nacional ou federal, a Sesai é responsável por formular, coordenar e avaliar a implementação da política. Na esfera regional, existem 34 Distritos Sanitários Especiais de Saúde Indígena (Dseis), instâncias de gestão descentralizada responsáveis pela contratação e acompanhamento dos serviços, compra e destinação dos insumos. Em âmbito local, nas aldeias e cidades próximas às Terras Indígenas, é realizado nos postos e polos de saúde e Casas de Saúde Indígena (Casais) o atendimento básico, envolvendo procedimentos mais simples, diagnósticos e encaminhamentos de casos mais complexos.

Para cada um desses níveis, a legislação garante a existência de colegiados participativos que ajudam a formular, acompanhar, fiscalizar e avaliar a política pública: os Conselhos Locais de Saúde Indígena (CLSI), os Conselhos Distritais de Saúde Indígena (Condisi) e o Fórum de Presidentes de Condisi (FPCondisi). Esse sistema é fundamental para garantir a adequação entre o serviço prestado e as peculiaridades étnicas e culturais dos mais de 250 povos indígenas que existem no Brasil hoje.

Os 390 CLSIs têm caráter consultivo e propositivo e, hoje, são compostos por mais de 5,7 mil conselheiros indígenas. Vinculados aos 34 DSEIs, os Condisi têm caráter permanente e deliberativo e são compostos paritariamente por usuários (50%), trabalhadores (25%) e gestores e prestadores de serviço (25%). Existem hoje mais de 1,5 mil conselheiros distritais. O FPCondisi é composto pelos presidentes dos 34 Condisi, tem natureza propositiva e consultiva e deve fiscalizar e monitorar a execução da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI), entre outras ações.

Com informações do Inesc

Oswaldo Braga de Souza

ISA